Coma
Apnea del sueño
Las transgresiones dietéticas tradicionales
COMA
Dr. Eduardo Casanova. Médico Internista de UCM.
Definición
Cuando los familiares del enfermo oyen la palabra coma, se alarman, porque identifican "estado de coma" con "estado grave". No obstante, esta situación clínica, sujeta a complicaciones, y que requiere cuidados especiales, no siempre tiene mal pronóstico. Su gravedad no está dada, tanto la situación en sí misma, como por la irreversibilidad de las causas que la producen. Si su causa es reversible, el coma también lo será, y el pronóstico sólo dependerá de los cuidados y de las complicaciones.
Desde el punto de vista técnico, el término coma se refiere a la alteración de conciencia, que impide mantener una comunicación inteligente. Ese déficit, de acuerdo a sus niveles de profundidad, oscila desde una simple desorientación en tiempo y espacio (desconoce el lugar y el momento que se ocupa), pudiendo llegar a falta de respuesta a estímulos de diferente tipo, y grado de intensidad.
Tipos de coma
Tanto drogas anestésicas como fármacos hipnóticos (a veces potenciados por alcohol), o sólo por alcohol ("coma etílico" o borrachera), la vigilia puede estar más deprimida que en el sueño fisiológico.
Este coma es reversible con la eliminación metabólica de la sustancia del organismo, o por administración de un antídoto. También son reversibles el "sopor post crítico", que sigue a las crisis epilépticas; y los "comas metabólicos" de las alteraciones de la glucosa en sangre, en la diabetes y en la hipoglicemia (por exceso de insulina, "coma insulínico").
Otros, son el "coma hepático", y el "coma hiponatrémico", respectivamente por falla hepática y por baja concentración de sodio en sangre. Todos ellos, si no sufren complicaciones, y tratados en forma oportuna, se recuperan sin secuelas.
Un caso especial de coma rápidamente reversible es la "conmoción cerebral", producida por un traumatismo de cráneo, sin alteraciones estructurales sino funcionales. Es fugaz y poco profundo, similar al clásico knock - out (K.O) de las peleas de boxeo, que no supera la cuenta de 10.
Otras lesiones cerebrales son de tipo anatómico o estructural, de origen inflamatorio o vascular. Ellas, si no al inicio, durante su evolución, es frecuente que ocasionen una profunda y grave depresión de conciencia. Pero también son recuperables, si mejora el proceso agudo que las produjo. Ello ocurre, por ejemplo en la meningoencefalitis, cuando se reabsorbe el edema inflamatorio; y en lesiones cerebrales de origen vascular (infarto, o hemorragia cerebral, por obstrucción o sangrado arterial); y también en lesiones traumáticas del cráneo. Cabe esperar la reabsorción del edema y de la sangre (hematoma), para que mejore el parénquima cerebral, injuriado y comprimido por la lesión anatómica.
Los llamados "comas estructurales", ya sean inflamatorios, vasculares o traumáticos, presentan una alteración de la imagen de la estructura cerebral normal, observada en la tomografía axial computada, o en la resonancia nuclear magnética. Estas imágenes en la evolución, traducen una mejoría del proceso, que acompaña a la reversibilidad de los síntomas y signos más graves.
Los comas estructurales tienden a dejar diferentes grados de secuela, al cesar la compresión mecánica del cerebro, por sangre, y edema inflamatorio. Esas secuelas son motivo de una segunda etapa del tratamiento, que pasa del soporte vital inicial, a la rehabilitación.
El grado de profundidad en la depresión de la conciencia (también por alcohol o psicofármacos), puede dar lugar a complicaciones graves, e incluso producir la muerte. Dichas complicaciones se relacionan al inicio con la falta de permeabilidad de la vía aérea, por caída de la base de la lengua, o por la aspiración de un vómito. Más adelante, con el defecto en la capacidad de toser y eliminar flemas; y con las infecciones: diversos gérmenes invaden el organismo desde diferentes puertas de entrada, facilitadas por accesos artificiales, venosos, vesicales y gástricos, de sondas y catéteres, necesarios para el soporte vital.
Es frecuente que el familiar consulte porque "no puede despertar al enfermo". En ocasiones, se trata de una profundización del sueño fisiológico, en relación con una ingesta exagerada e inadvertida de psicofármacos, en general benzodiacepinas. En dichos casos, la administración de un antídoto permite realizar al mismo tiempo, diagnóstico y tratamiento: el enfermo despierta de inmediato.
Otras veces, si no responde al llamado verbal enérgico, es necesario intensificar los estímulos, produciendo dolor (estímulo nociceptivo) para despertarle. La falta de respuesta a esos estímulos más intensos establecen las diferencias entre un estado de sueño profundo y el coma. También los grados de profundidad del coma se orientan por el tipo o calidad de respuestas obtenidas, a diferente calidad e intensidad de estímulos.
Tradicionalmente se reconocen cuatro niveles o grados de coma, de acuerdo al compromiso clínico de la alteración de conciencia.
Grados de coma
La simple observación traduce el estado de vigilia, por la actitud del enfermo respecto al entorno: la posición del cuerpo, la apertura o cierre de lo párpados, y la capacidad de fijar y enfocar la mirada. Un enfermo en coma, no se encuentra necesariamente acostado, y con los ojos cerrados, o con la mirada perdida. En el coma grado 1, sólo existe una desorientación témporo espacial, con incapacidad de precisar el lugar en que se encuentra, y la fecha que está viviendo. Ello ocurre, en forma fugaz, en la conmoción cerebral, pero en ocasiones se prolonga y empeora, en los minutos u horas siguientes. Por ello, todo trastorno de conciencia, exige una observación estrecha.
Hay dos situaciones clínicas, que deben ser diferenciadas del coma grado 1: la del enfermo histérico; y la del enfermo afásico. El primero, a menudo con los ojos cerrados, presenta un parpadeo fino, tiene antecedentes de patología psiquiátrica, y presenta un examen neurológico normal, fuera del mencionado trastorno, que es de tipo emocional, no orgánico. El enfermo afásico, en cambio, puede estar con los ojos abiertos, y enfocar la mirada en su interlocutor, pero tiene una enfermedad del lenguaje (afasia), que le impide comunicarse; no tiene antecedentes psiquiátricos, y a menudo presenta asociado un déficit de fuerzas, y una desviación de los rasgos faciales, por patología cerebral orgánica: pero no está en coma, sino afásico.
Cuando la desorientación témporo espacial se prolonga, o se acompaña de una tendencia al sueño patológica, sobre todo si hay un antecedente de traumatismo de cráneo, el enfermo ha de ser hospitalizado, y descartarse el daño estructural cerebral, por tomografía computada, o resonancia magnética. Descartado el coma estructural, se ha de seguir controlando el enfermo, hasta conocer la causa del trastorno, y ésta se haya corregido. Nunca se podrá subestimar la posibilidad de que empeore el trastorno de conciencia, ni la de que se agreguen las complicaciones descriptas.
En el grado 2 de coma, a la falta de orientación en espacio y tiempo, se agrega la falta de capacidad para responder órdenes simples, como "abra la boca", "cierre los ojos", "apriete la mano". Puede tener los ojos abiertos, o abrirlos al oír su nombre, pero tiende a dormirse, y no cumple órdenes. En caso de asociar déficit de fuerzas de miembros, es más posible se trate de un coma estructural, de causa traumática, o hemorrágica, o por infarto de cerebro. En el caso del infarto, o reblandecimiento cerebral, hay que tener en cuenta que la tomografía computada, en etapas precoces, no evidencia las alteraciones, que muestra después.
En el grado 3 de coma, el enfermo agrega falta de respuesta a estímulos dolorosos, como por ejemplo, a un pellizco. Algunas escalas, (como la de Glasgow), adjudican un puntaje de acuerdo a la calidad de las respuestas, que van desde el retiro del miembro estimulado, al simple gesto facial de dolor, con o sin apertura ocular, hasta un movimiento inapropiado, o una indiferencia absoluta.
En el coma grado 4, también llamado "coma depassé", a la falta de respuestas nociceptivas, se agregan alteraciones en la regulación de las funciones vitales automáticas, respiratorias y cardiovasculares, sumándose relajación muscular completa, con falta de reflejos. En este estado, con alta frecuencia, y corta latencia, se establece.
Apnea del sueño obstructiva (ASO)
Dr. Julio Real. Médico Neumólogo, invitado por UCM
Definición
La apnea obstructiva del sueño (ASO) (apnea es falta de respiración), es la interrupción intermitente de la respiración, que ocurre durante el sueño, a consecuencia de un bloqueo del pasaje de aire a través de la garganta, por colapso y cierre de la misma.
Es una entidad altamente frecuente, a menudo no diagnosticada, que causa muchos trastornos del sueño, con despertar intermitente, que no debe ser tratada con psicofármacos, porque la empeoran.
Se observan entre el 4 y el 8% de los roncadores intensos, que son del 26 al 40% de los hombres mayores de 40 años. Las mujeres, antes de la menopausia, la padecen en cifras cuatro veces menores, pero igualan al hombre en la postmenopausia. Esas cifras dan a la ASO, una prevalencia similar a la diabetes.
¿Quiénes la padecen?
Además de la edad y el sexo, influye la obesidad, y predomina en personas de cuello grueso y corto, en las que el depósito adiposo disminuye el calibre de la faringe. Se ve con más frecuencia en casos de aumento del tamaño de las amígdalas, aún en los niños; y también en quienes padecen macroglosia (aumento del volumen de la lengua).
La ASO se asocia a algunas enfermedades o situaciones que disminuyen el tono muscular, como la ingesta nocturna de alcohol, de psicofármacos, y de relajantes musculares. En todos estos casos, el trastorno del sueño por el que consultan los pacientes empeora, si por ignorar su causa, se tratan con hipnóticos y sedantes, que aumentan la relajación muscular.
¿Cuál es el mecanismo de producción?
La única zona no rígida de la vía aérea es la faringe (garganta), que a diferencia de la nariz y los bronquios, no cuenta huesos y cartílagos que impiden su colapso.
La faringe es un sector de pasaje común a la vía respiratoria y la vía digestiva, que carece de rigidez pues está constituida por una estructura muscular, que posibilita la deglución de los alimentos; y sólo se mantiene abierta por la contracción tónica de estos músculos.
Durante la relajación muscular del sueño, se produce también la de los músculos faríngeos, y ello determina la disminución del calibre de la faringe. Ello, normalmente no genera dificultad respiratoria, y el fenómeno sólo se traduce por un aumento en la sonoridad de la respiración, que es habitual durante el sueño. El ronquido es un aumento de este fenómeno, que ocurre cuando la reducción del calibre es mayor, y es más dificultoso el pasaje del aire, haciendo vibrar las estructuras de la garganta.
El ronquido, la apnea, y el despertar
En una persona que ronca, cualquier reducción mayor del pasaje faríngeo causa el cierre de la garganta, con interrupción del pasaje de aire. En la ASO, esta situación se evidencia por la cesación de los ronquidos. Esto supone un cese de la respiración, que se llama apnea.
Durante la apnea, el paciente continua haciendo esfuerzos por respirar, pero no consigue hacer entrar el aire, porque no vence la oclusión de su vía aérea. Luego de unos segundos, el contenido de oxígeno de la sangre disminuye progresivamente, y ello genera en el paciente una reacción de alerta que lo despierta. Cuando se despierta, recupera el tono muscular, abre la faringe, y reaparece la respiración. A veces, dicho despertar exaltado no llega a percibirse conscientemente.
El sueño intermitente
Luego de algunas respiraciones, se retoma rápidamente el sueño, y el ciclo se repite durante toda la noche. En casos severos, se encuentran de 60 a 100 episodios de apnea en cada hora de sueño. La mayoría de los despertares no son percibidos por el paciente, pero se detectan por registros del EEG, o aumentos de frecuencia cardíaca o de presión arterial.
Consecuencias del sueño escaso y de mala calidad
El sueño fragmentado e intranquilo, con movimiento de los miembros, y despertares frecuentes, produce somnolencia excesiva durante el día. Al inicio, el paciente tiende a dormirse en horas de la mañana, o en situaciones de inactividad física (sentado leyendo, mirando TV, o en un cine). Al progresar el trastorno, se queda dormido en situaciones inapropiadas, mientras conduce un vehículo , o durante el trabajo. Es causa frecuente de accidentes de tránsito, laborales, o domésticos. Afecta la capacidad de atención, y la memoria, comprometiendo el rendimiento intelectual y laboral. Asocia cambios en el humor, con irritabilidad y depresión, y pérdida del deseo sexual.
Los pacientes con ASO, incrementan también el riesgo a sufrir enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, ya que tienden a sufrir hipertensión arterial, y taquicardia, por descargas de adrenalina, ante las reacciones de alarma reiteradas, de sueños y despertares intermitentes.
Confirmar el diagnóstico
Si bien los síntomas son altamente sugestivos , es necesario distinguir este trastorno de otros, que también cursan con despertares nocturnos frecuentes, con somnolencia diurna; y de los roncadores intensos, que no padecen ASO.
El paciente se estudia mientras duerme, registrando el flujo aéreo bucal y nasal, al mismo tiempo que sus movimientos respiratorios torácicos y abdominales, la oxigenación de la sangre, la frecuencia cardiaca , el electrocardiograma, los movimientos corporales y oculares, y eventualmente, el registro de las fases del sueño .
Este estudio se llama poligrafia cardiorrespiratoria, o polisomnografia, y permite confirmar el diagnóstico, y establecer su severidad. También, permite evaluar la eficacia del tratamiento.
¿Cómo se trata?
El objetivo del tratamiento, es mantener abierta la vía aérea, a nivel de la garganta, durante el sueño. Ello se consigue, mediante un dispositivo llamado CPAP, que es la sigla inglesa de significa Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (Continuous Positive Airway Presure).
Consiste en una pequeña turbina, que envía aire del ambiente, a presión, a través de una tubuladura, y una mascarilla aplicada sobre la nariz, (o sobre nariz y boca), que mantiene abierta la garganta, y permite una respiración normal durante el sueño.
Existen varios tipos de dispositivos, con entrega de una presión fija, durante toda la respiración (CPAP convencional); y los que proporcionan presiones distintas, durante la inspiración y la espiración (BIPAP). Un tercer tipo, con sensores que monitorean la respiración del paciente, ajustan la presión a sus necesidades (Auto CPAP, o CPAP
inteligente). Se usan diferentes mascaras, adaptables a cada persona.
El tratamiento es tan eficaz, que al cabo de una o dos noches de uso, el paciente ya percibe la mejoría, normalizando su actividad diurna. El tratamiento debe seguirse de medidas higiénico - dietéticas, como disminuir el sobrepeso, y la suspensión del consumo de alcohol y sedantes.
El dispositivo de CPAP, en general bien tolerado, puede producir molestias ocasionales, como sequedad o congestión nasal, irritación de la piel en zona de apoyo de la máscara, y cefaleas. Dichas molestias se superan con medidas complementarias mínimas.
Si bien puede plantearse el tratamiento quirúrgico, tradicional, o con láser, para mejorar el pasaje de aire mediante una remodelación de la faringe; el resultado es menos eficaz, que el uso de la CPAP.
Existen también prótesis dentales, que adelantan la mandíbula, para aumentar el pasaje de aire faríngeo durante el sueño. Es una medida útil para tratar el ronquido, y para algunos casos leves de ASO.
¿Puede estar ocurriéndome a mí?
Si usted tiene una historia de ronquido intenso de varios años , que perturba a quien comparte su habitación.
Si le han referido, que ese ronquido se interrumpe intermitentemente, cesando todo ruido respiratorio, generando en otros ansiedad, por no verlo respirar.
Si presenta un sueño fragmentado e intranquilo.
Si tiene la sensación de que su sueño no es satisfactorio, y experimenta somnolencia y fatiga, durante el día .
Si notó deterioro en su rendimiento laboral, junto a cambios de humor, con disminución de la atención y la memoria; o si ha sufrido accidentes, por quedarse dormido.
La presencia de estos síntomas, hace altamente probable la presencia de un trastorno respiratorio del sueño, y justifica una consulta médica; fundamentalmente,
Si Ud. es un hombre mayor a los 40 años, o una mujer posmenopáusica; o si padece obesidad; o si ingiere regularmente alcohol, o sedantes; o si presenta enfermedades asociadas, de nariz o de garganta, o de tipo neuromuscular.
Las transgresiones dietéticas tradicionales
Dr. Eduardo Casanova. Médico Internista de UCM
Nuestros orígenes
Nuestra ascendencia básicamente europea, fundamentalmente española e italiana, ha influido sin duda en nuestros hábitos alimenticios. Sin embargo, dichos hábitos, no han escapado en los últimos veinte o treinta años, a una tendencia globalizadora de nuestra cultura, que por diversos caminos, sustituyó a las comidas tradicionales, por una estandarizada, "comida al paso".
Los horarios "de corrido", que obligan a la vianda, o al encargo de un refrigerio rápido, en el bar próximo al lugar de trabajo, es lo habitual. Pero no sólo fueron estos horarios, los que terminaron con las clásicas "comidas en familia. También contribuyó, la salida de la mujer del hogar, cuando la madre de familia debió ocuparse, a la par del hombre, de responsabilidades laborales, extra hogareñas. El cuadro se completó, cuando los niños comenzaron a realizar también "doble horario", en sus ocupaciones escolares. En la casa, a la hora de la comida, sólo quedaron los perros; pero cuando fue necesario trasladarse de la casa al apartamento, ya tampoco quedaron ellos.
A pesar de este estado de cosas, nuestra cultura criolla, no ha prescindido del asado, ni de la parrillada, cuyo olor percibimos con envidia durante la semana, desde una obra en construcción. Quizá lo que más añoramos en estas circunstancias, no sea la comida en sí misma, sino aquel espíritu de acogida, que nos reunía en torno a la misma mesa. En un espacio cada vez más breve de fines de semana, reducidos a sólo algunos domingos, celebramos como un rito, la preparación cuidadosa, no standardizada sino artesanal, de una comida que vuelve a unirnos con nuestra familia, y con nuestros amigos. Quizá sea una conducta atávica, desde la época en que el fuego, que sirvió para la cocción de los alimentos, servía también para reunir a los hombres, en torno a un mismo fuego, a la luz y al calor del hogar.
Sea de una manera o de otra, lo cierto es que cuando nos aproximamos a las fiestas, que llamamos "tradicionales", parece que brota de nuestro interior, con renovado ímpetu, aquella, nuestra relegada cultura, que nos induce a desmentir la máxima moderna, de que "no hay almuerzos gratis". Nos disponemos con generosidad, desinteresadamente, a la solidaria unión humana, familiar y social; y ello se produce, en torno a una misma mesa, en torno a la que se come, y se brinda.
Nuestros orígenes europeos, quizá justifiquen genéticamente, lo que no se justifica desde un punto de vista climático: ingerimos, todos aquellos alimentos hipercalóricos, que se consumen en Europa ..., cuando en dichas latitudes, esa dieta, la justifican los intensos fríos navideños. Pero en este hemisferio, paradojalmente, no se consume, el "pan dulce", ni la fruta seca, ni la fruta abrillantada, durante el invierno..., sino en la época de mayor calor; y por supuesto ..., como postre de una previa, abundante e hipercalórica dieta, acompañada de bebidas, con graduación alcohólica.
Esta costumbre, con esta modalidad de festejo, seguramente pueda justificarse, tanto por la prolongada privación de estas expansiones durante el año, como por la necesidad psicológica y atávica de estas celebraciones, que nos unen con nuestros familiares y amigos. Quizá también se justifique, por la identificación cultural con nuestros ancestros, a través de sus hábitos alimenticios. Sólo deja de justificarse, cuando se transforma en mecanismo morboso, que causa alteraciones en nuestra salud. Ése es el motivo, por el que nos referimos ahora, a las "tradicionales fiestas", ya inminentes, en esta página.
Los médicos que nos ocupamos en la asistencia extra hospitalaria de emergencia, comprobamos un significativo aumento en cuadros, a veces graves, (que tienen lugar entre el 24 de diciembre, y el 2 de enero siguiente), y que son causados por lo que técnicamente llamamos, "trasgresiones dietéticas". Dichos cuadros, algunas veces se relacionan con accidentes, promovidos por ingesta excesiva de alcohol, que llevan a la asistencia en la vía pública, bajo forma de accidentes. Otras veces, se asisten en el domicilio, como crisis de hipertensión arterial, como accidentes vasculares encefálicos, edemas agudos de pulmón, infartos de miocardio, o cuadros agudos de abdomen, vinculados a pancreatitis, o a cuadros hepatobiliares.
Es común, que algunos enfermos durante las "tradicionales fiestas", experimenten una especie de "amnesia transitoria", respecto a las prescripciones médicas, cuando se disponen a festejar "sin límites".
Quizá la recomendación más saludable, sea que es posible festejar cumplidamente, sin violentar límites de conveniencia, de salud. ¿Porqué y para qué, comer cordero o lechón, con grasa, sabiendo que con una vesícula cargada de cálculos, descargaremos una crisis, al ingerir colecistoquinéticos, estimulantes de la contracción de la vesícula? ¿Acaso no es posible, saborear una comida carente de grasa? ¿Es realmente un festejo, terminar con una emergencia, en el block quirúrgico?
Ingesta de alimentos con sal
Las ingestas de alimentos con abundante sal, son otra de las causa de graves patologías, en las transgresiones dietéticas de estas ocasiones. Suele pensarse que se está comiendo sin sal, porque no se agregan algunos gramos de sal, en un caldo, o en una ensalada, y no se contabilizan las cantidades, ingeridas con fiambres, embutidos, quesos, aceitunas, sardinas, mayonesas, salsas, y tantos otros alimentos, que se adquieren ya elaborados, con abundante sal en su preparación.
La descompensación de una insuficiencia cardíaca, que comienza con progresiva dificultad respiratoria, puede llegar al edema agudo de pulmón. En otras oportunidades, su causa no es sólo la trasgresión dietética de sal, sino el abandono de la medicación consumida, quizá por olvido, por el estado de euforia que se vive. La comida salada, además de fallas cardíacas, produce picos de hipertensión arterial, y secuelas más o menos graves, de parálisis, secundarias a accidentes vasculares encefálicos, ya sea por infartos de cerebro, o por hemorragia cerebral.
En pacientes que consumen fármacos vasodilatadores, es frecuente comprobar, en días de intenso calor, que sufran caída brusca de sus cifras de presión arterial, con mareos y lipotimias. De este modo, sufren traumatismos óseos al caer de su altura. En dichos casos, la vaso - dilatación, producida por los fármacos, y por la elevada temperatura, se potencia por una alimentación hipercalórica, por ingesta de alcohol, y a veces, por la proximidad a la parrilla.
Diabéticos en fiestas tradicionales
Los diabéticos, que naturalmente tienden a ingerir comidas en exceso (polifagia), en este ambiente festivo, tomado como equivalente a comer en exceso, sufren también los efectos nocivos, de ese jolgorio culinario. Las descompensaciones, se dan por exceso de ingestas, y por aumentos intempestivos, en dosis de hipoglicemiantes, con que se pretende corregir la trasgresión. Tanto por uno u otro extremo, se producen graves efectos, en el metabolismo de la glucosa.
En el comienzo de la época estival, se observa un aumento de gastroenteritis, con vómitos y diarreas, de origen infeccioso. La incidencia aumenta, cuando los alimentos preparados para los festejos, quedan fuera de la heladera, por incapacidad física de lugar. Con ello aumenta la proliferación bacteriana, y también las patologías, y las demandas de personal sanitario, en estas fechas.
Cabe preguntarse, si de acuerdo a nuestro clima, no sería conveniente introducir nuevas costumbres de festejo. Es cierto, que hay quienes considerarían como algo "intolerable", la sola consideración de renunciar "al cordero, o al lechón de fin de año". Desde luego, esa "intolerancia", deberá ceder, sólo en caso de una contraindicación absoluta, por ejemplo, cuando existe una enfermedad hepato - biliar. En otros casos, podrá tener una contraindicación sólo relativa, que podrá manejarse, en la medida que el condimento usado para el asado, y para su acompañamiento, no sea salado; y en caso de que la cantidad consumida, no sea excesiva.
Siempre será conveniente, en caso de afrontar una comida navideña "con restricciones", recurrir a una dieta rica en verduras, y frutas frescas, que prescindiendo de fiambres y embutidos, y en lo posible, de carnes rojas y grasas, elija carnes blancas, y magras. La regla general, para estos casos, será que: la comida debe ser una excusa para festejar, y no el festejo, una excusa para enfermar.